HIV-bolest

ilustracija
HIV-BOLEST, ciklus umnožavanja HIV-a (RT = reverzna transkriptaza, CCR5 = kemokinski receptor)
ilustracija1ilustracija2ilustracija3

HIV-bolest, bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV, od engl. Human Immunodeficiency Virus). Neliječena, obično nezaustavno napreduje u svih zaraženih ljudi, od asimptomatske zaraze, koja se otkriva samo laboratorijskim testovima, do stanja potpuno uništena imunološkoga sustava i pojave sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS, od engl. Acquired Immunodeficiency Syndrome, ili sida, od franc. Syndrome d’immuno-déficience acquise ili lat. Syndromum acquisitum immunitatis defectivae). Iako postoje velike pojedinačne varijacije, približno u polovice neliječenih bolesnika nakon 10 god. pojavljuju se bolesti koje određuju nastup AIDS-a i koje obično nakon nekoliko godina uzrokuju smrt gotovo svih bolesnika. Tijekom HIV-bolesti pojavljuju se različiti klinički sindromi. Ne baš sasvim objašnjeni odnosi između HIV-a, domaćina (čovjeka) i okoliša uvjetuju nastup određenoga kliničkoga sindroma i brzinu napredovanja bolesti.

HIV pripada porodici humanih retrovirusa i potporodici Lentivirina. Otkriven je 1983. i već je iduće godine bilo dokazano da je on uzročnik AIDS-a. Identificirana su dva tipa HIV-a. HIV tipa 1 dominirajući je i odgovoran za pandemiju. HIV tipa 2 uglavnom je ograničen na zapadnu i sr. Afriku i nema virulentni potencijal HIV-a tipa 1. HIV sadrži dvije kopije jednolančane molekule RNA pozitivne polarnosti. Ima poseban enzim, reverznu transkriptazu (RT, RNA ovisnu DNA polimerazu), koja stvara dvolančanu DNA kopiju virusne RNA.

Putevi zaraze

Tri su glavna puta prenošenja zaraze HIV-om: spolnim kontaktom, krvlju i tijekom trudnoće i porođaja, s majke na dijete. Glavni je put prijenosa spolni kontakt. Premda je prijenos homoseksualnim kontaktom bio najčešći oblik spolnoga prijenosa u SAD-u, heteroseksualni je prijenos najčešći način zaraze širom svijeta, osobito u siromašnim afričkim zemljama. HIV se nalazi u krvi, spermi, sluzi rodnice i vrata maternice zaražene osobe, u količini koja je dovoljna za zarazu druge osobe. Ako tijekom spolnog odnosa dođe do dodira sluznice (npr. sluznice rodnice, penisa, rektuma ili usne šupljine) s krvlju, spermom ili sluzi rodnice i vrata maternice zaražene osobe, moguć je prijenos HIV-a. Prisutnost popratne spolne bolesti (npr. lues, herpes spolnih organa, meki čankir i dr.) pospješuje prijenos HIV-a, kao i spolni odnos tijekom menstruacije. Analni odnos bez zaštite nosi najveći rizik zaraze za pasivnoga partnera. Drugi je značajan način prijenosa prijenos krvlju. On je danas najčešći u ovisnika o drogi koji upotrebljavaju iste štrcaljke, igle i pribor za uštrcavanje. U razvijenim zemljama, zbog uvođenja testiranja na HIV, udio bolesnika zaraženih transfuzijom krvi ili krvnih pripravaka u stalnom je padu i danas iznosi manje od 3%. No mogućnost zaraze transfuzijom i u onim zemljama gdje se davatelji krvi i plazme rutinski testiraju nije sasvim otklonjena, jer darovatelj može biti u fazi akutne HIV-bolesti (»period prozora«), kada se protutijela još nisu stvorila. Procjenjuje se da je takav rizik od prijenosa HIV-a transfuzijom u nas 1 : 1 000 000. Moguć je prijenos HIV-a i transplantacijom organa i umjetnom oplodnjom, no testiranjem davatelja organa i sperme rizik od prijenosa postaje neznatan (davatelje sperme treba testirati i nakon 6 mjeseci). Ako zdravstveni djelatnici nepažljivo rukuju iglama koje su upotrijebljene na zaraženim bolesnicima, također se mogu zaraziti virusom HIV-a (rizik iznosi oko 0,2%). Nesterilnim radom, osobito ponovnom uporabom igala i štrcaljki, može se zaraza širiti i između bolesnika ili sa zaraženoga zdravstvenog djelatnika na bolesnike. Treći je put prijenosa trudnoća i porođaj, kada se infekcija prenosi sa zaražene majke na dijete. Moguća je i zaraza majčinim mlijekom. Smatra se da se dijete najčešće zarazi za samoga rađanja (intrapartalno). Rizik od prijenosa HIV-a sa zaražene trudnice na dijete iznosi 13 do 40%. – HIV se ne prenosi uobičajenim društvenim kontaktom.

Dijagnoza

Dijagnoza zaraze HIV-om temelji se na serološkim testovima kojima se dokazuju protutijela prema HIV-u. Ona se obično pojavljuju 4 do 12 tjedana nakon dodira s virusom. Testiranje treba biti popraćeno davanjem savjeta prije i nakon testiranja. U Hrvatskoj je prihvaćeno načelo dobrovoljnoga testiranja, a ono se savjetuje sljedećim osobama: 1) muškarcima koji su imali spolni odnos s drugim muškarcima od 1977., 2) osobama koje su parenteralno uzimale drogu i koristile iste igle od 1977., 3) osobama koje su višekratno primale transfuziju krvi i krvnih pripravaka prije 1987 (tada je u nas počelo testiranje krvi), 4) bolesnicima od hemofilije, 5) osobama koje su imale spolni odnos s prethodno navedenim osobama, 6) osobama koje su imale više spolnih partnera od 1977., te 7) spolnim partnerima osobâ koje su imale mnogobrojne spolne kontakte od 1977. Testiranje se savjetuje i osobama koje imaju druge spolno prenosive bolesti, učestale gljivične infekcije usne šupljine, učestale i uporne gljivične infekcije rodnice, invazivni karcinom vrata maternice, tuberkulozu, trombocitopeniju nejasne etiologije, herpes zoster koji se ponavlja, novonastalu psorijazu koja nije nasljedna, upalni proces zdjeličnih organa te osobama od 15 do 45 god. starosti koje imaju tešku pneumokoknu upalu pluća.

U rutinskoj dijagnostici zaraze HIV-om najčešće se protutijela dokazuju imunoenzimskim HIV1/HIV2 testom. Svaki pozitivni nalaz mora se potvrditi imunoelektroforezom, odnosno imunoblot-procedurom, popularno nazvanom Western blot, koja otkriva imuni odgovor na specifične virusne bjelančevine.

HIV uzrokuje kroničnu i progresivnu bolest sa širokim spektrom kliničkih očitovanja, koja se može podijeliti u više faza, ali granice među njima nisu stroge pa ima preklapanja.

Faze bolesti

1. Akutna zaraza HIV-om (akutni retrovirusni sindrom) najčešće se očituje kao virusna bolest i kao takva biva neopažena. Pojavljuje se 3 do 6 tjedana nakon dodira s virusom. U 30 do 50% bolesnika simptomi mogu biti izraženiji, traju 2 do 3 tjedna, a obuhvaćaju: vrućicu, glavobolju, malaksalost, bolove u mišićima i zglobovima, upalu ždrijela, mučninu, gubitak teka i crvenkast osip, a često je prisutno simetrično povećanje limfnih čvorova, osobito na vratu. 2. Asimptomatska zaraza HIV-om, osim povećanja limfnih čvorova i blaže glavobolje, većinom nema subjektivnih simptoma i objektivnih znakova koji bi upućivali na HIV-bolest, ali neki laboratorijski nalazi mogu biti patološki (anemija, neutropenija, trombocitopenija ili povišenje transaminaza). Ta faza obično traje oko 10 godina. 3. Rana simptomatska faza HIV-bolesti uključuje opće simptome poput glavobolje, malaksalosti, gubitka teka, bolova u mišićima, pa vrućicu, noćno preznojavanje, proljev i mršavljenje, a oni mogu biti prisutni pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Limfni čvorovi mogu biti povećani. U toj fazi bolesti nastaju različite promjene na koži i sluznicama (seboroični dermatitis, često pojavljivanje genitalnoga herpesa, herpes zoster, folikulitis, kandidijaza usne šupljine i rodnice i dr.). Česta je tuberkuloza, bronhitisi i bakterijske upale pluća, a može se naći anemija, limfopenija i trombocitopenija. Uočava se pad broja CD4+ limfocita T ispod 200/mm³. Vjerojatnost nastupa indikatorske bolesti AIDS-a u osoba s brojem CD4+ limfocita T manjim od 200/mm³ iznosi 20 do 30% u sljedeća 24 mjeseca. 4. Srednja faza simptomatske HIV-bolesti očituje se niskim brojem CD4+ limfocita T (50 do 200/mm³), gotovo stalnim općim simptomima, oportunističkim infekcijama, tumorima, propadanjem organizma i demencijom. Bolesti koje se karakteristično javljaju u toj fazi kandidijazni su ezofagitis i gastritis, kriptosporidioza, bakterijske infekcije, tuberkuloza, pneumonija izazvana gljivicom Pneumocystis carinii, toksoplazmoza mozga, senzorna neuropatija, karcinom vrata maternice i rektuma, Kaposijev sarkom, kriptokokni meningitis te anemija, leukopenija i trombocitopenija. 5. Kasnu HIV-bolest obilježava nizak broj CD4+ limfocita T (manji od 50/mm³). Pojavljuju se citomegalovirusni retinitis, infekcije atipičnim mikobakterijama, primarni limfom mozga, sindrom propadanja, uznapredovala demencija, progresivna bolest mozga (multifokalna leukoencefalopatija) te agresivni oblik Kaposijeva sarkoma.

Liječenje

Od polovice 2001. u liječenju zaraze HIV-om primjenjuju se tri skupine lijekova: analozi nukleozida, nenukleozidni analozi i inhibitori proteaze. Analozi nukleozida i nenukleozidni analozi inhibiraju djelovanje reverzne transkriptaze, a inhibitori proteaze koče virusnu proteazu. Obično se daju dva analoga nukleozida s jednim nenukleozidnim analogom ili jednim inhibitorom proteaze. Kombinacije tih lijekova mogu dugi niz godina suzbiti umnožavanje HIV-a i tako ne samo spriječiti napredovanje bolesti već i omogućiti oporavak oštećenog imunološkoga sustava. U osobe bez simptoma potrebno je započeti liječenje kada je broj CD4+ limfocita T manji od 300 do 350/mm³. Prema današnjim spoznajama, liječenje se mora provoditi doživotno, a tijekom liječenja moguće su mnogobrojne popratne pojave, od kojih su najznačajnije lipodistrofija te povišene vrijednosti kolesterola i triglicerida, što povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

Prevencija

Sprječavanje zaraze HIV-om mora se temeljiti na poznavanju epidemiološkoga stanja zaraze HIV-om i na spoznajama o ljudskome ponašanju. S javnozdravstvenoga stajališta, glavni je put prenošenja spolni; prijenos zaraze može se potpuno izbjeći izbjegavanjem spolnog odnosa sa zaraženom osobom (npr. doživotni vjeran odnos dvaju nezaraženih partnera), ali mnoge spolno aktivne osobe ne znaju serološki status svojih partnera, a katkad i svjesno stupaju u spolni odnos sa zaraženom osobom. Mnoga su istraživanja pokazala da upotreba prezervativa bitno smanjuje rizik od prijenosa HIV-a. Prevencija zaraze HIV-om danas počiva na pronalaženju svake osobe koja se rizično spolno ponaša. Preventivna poruka mora biti prilagođena okružju pojedinca.

Prevencija zaraze HIV-om među ovisnicima o drogama teže je provediva. Potrebno je provoditi mjere primarne prevencije kako bi se smanjio broj ovisnika, liječenje mora biti pristupačno i prilagođeno potrebama pojedinca, prodaja sterilnih igala i štrcaljki treba biti slobodna, potrebno je provoditi edukaciju o dezinfekciji pribora za ubrizgavanje droge i pouku ovisnika o rizičnome spolnom ponašanju.

Prevencija prijenosa HIV-infekcije transfuzijom i presađivanjem tkiva ili organa temelji se na testiranju i pomnjivu odabiru davatelja. Inaktivacijom virusa (toplinom ili detergentima) i purifikacijom (monoklonskim protutijelima) u pripremanju pripravaka plazme, praktično se isključila mogućnost prijenosa HIV-a tim putem. Davatelje sperme i žive davatelje organa (npr. kosti) treba testirati prilikom donacije i nakon 6 mjeseci.

Prevencija perinatalne zaraze počiva na dobrovoljnom testiranju trudnica koje imaju čimbenike rizičnoga ponašanja. Pravodobnim liječenjem trudnica može se spriječiti prijenos HIV-a na dijete u gotovo 98% slučajeva.

Suvremena povijest

Suvremena povijest AIDS-a počinje objavom prvih slučajeva bolesti u SAD-u 1981. U prvome desetljeću pandemije većina je oboljelih zabilježena u Sjevernoj Americi, Africi, Europi, Australiji i u dijelovima Južne i Srednje Amerike. U drugom se desetljeću zapaža povećan broj zaraženih u Aziji, širenje HIV-a iz gradova u seoska područja Afrike te znatan porast broja zaraženih u Južnoj Americi. Posljednjih se godina zaraza HIV-om širi prema jugu Afrike, a pojavljuje se i širi i u državama istočne Europe (npr. Ukrajina i Rusija). HIV-bolest zahvaća različite populacije u različitim dijelovima svijeta, ovisno o socijalnim i ekonomskim razlozima koji uvjetuju glavni put prijenosa. U Sjevernoj Americi, Europi i u Australiji, dakle u razvijenim zemljama, AIDS je većinom bolest homoseksualaca, intravenskih ovisnika i njihovih spolnih partnera, oboljelih od hemofilije i primatelja krvi. U Africi i jugoistočnoj Aziji prevladava heteroseksualni put prijenosa. Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije u svijetu je potkraj 2001. bilo ukupno 36,1 milijun odraslih i djece zaraženih HIV-om. Osobito je dramatično stanje u supsaharskoj Africi, gdje se od svih zaraženih u svijetu nalazi 70% odraslih i 80% djece, a tragična je brojka od 12,1 milijun siročadi zbog posljedica zaraze HIV-om u Africi. Zbog pojave zaraze HIV-om učestalost tuberkuloze povećala se 2 do 3 puta. Stopa smrtnosti djece mlađe od 5 god. u Africi mjestimice iznosi 172 na 1000 živorođenih (u razvijenim je zemljama 6 na 1000). Takvo stanje ima i značajne demografske posljedice: procjenjuje se da je u najjače zahvaćenim zemljama očekivano trajanje života smanjeno već sada za 15 godina. Zato je u lipnju 2001. održano posebno zasjedanje Opće skupštine UN-a, gdje je donesena Deklaracija o obvezama država u suzbijanju epidemije zaraze HIV-om.

U zapadnoj Europi i u ostalim razvijenim zemljama u posljednje je doba znatno smanjen broj novooboljelih od AIDS-a, a znatno je pala i smrtnost, zbog primjene tretmana HAART (od engl. High Active Antiretroviral Treatment), u pravilu, već prije nastupa AIDS-a. No kako je AIDS već uznapredovala faza zaraze HIV-om, smanjenje obolijevanja od AIDS-a ne znači da je istodobno smanjeno i zarazivanje HIV-om. Istočna Europa bilježi najveći porast broja novozaraženih 2001.

Hrvatska je među zemljama s malim brojem zabilježenih bolesnika zaraženih HIV-om. U razdoblju od 1986. pa do kraja 2000. zabilježen je 171 slučaj AIDS-a, a ukupno je registrirano 308 osoba zaraženih HIV-om. Preminula su 103 bolesnika. Glavni je put prijenosa spolni; od ukupnoga broja zaraženih 39,2% su heteroseksualci a 33,7% muškarci koji su imali spolni odnos s drugim muškarcem. Jedan je od glavnih razloga što u nas nema veće epidemije razmjerno malena zaraženost HIV-om među osobama koje nezakonito koriste droge (1 do 2%). No unatoč povoljnoj situaciji u nas, širenju zaraze pogoduje: 1) velik broj ovisnika o drogama, 2) razmjerno velika mobilna populacija (ekonomski selitelji, pomorci i dr.), 3) visoka stopa nezaposlenosti, 4) ekonomske poteškoće povezane s tranzicijom, 5) traume kao posljedice rata te seobe povezane s ratom, 6) gospodarstvo koja se temelji na turizmu.

HIV-bolest. Hrvatska enciklopedija, mrežno izdanje. Leksikografski zavod Miroslav Krleža, 2018. Pristupljeno 25.5.2019. <http://www.enciklopedija.hr/Natuknica.aspx?ID=25788>.